Ce que le drainage manuel mobilise vraiment dans le réseau lymphatique
Une séance de kiné drainage lymphatique vise la partie superficielle du système lymphatique, logée juste sous la peau. La lymphe naît dans les capillaires initiaux, rejoint les précollecteurs puis les collecteurs. Ces derniers se divisent en lymphangions, des segments contractiles bornés par deux valvules qui assurent la circulation vers les nœuds.
La main poursuit deux effets. Elle étire la peau pour ouvrir les capillaires initiaux et faciliter l’entrée du liquide interstitiel. Elle stimule aussi la contraction des collecteurs situés en amont de la zone gonflée. Selon l’ISL, un massage classique pratiqué seul n’apporte généralement rien et peut léser les vaisseaux s’il est trop appuyé.
Territoires, collecteurs et voies de dérivation à connaître avant de poser les mains
La peau se découpe en territoires lymphatiques séparés par des lignes de partage. Une ligne médiane coupe le tronc en deux moitiés. Une ligne horizontale passant par l’ombilic sépare le quadrant supérieur, drainé vers l’aisselle, du quadrant inférieur, drainé vers l’aine.
Au membre supérieur, la plupart des collecteurs rejoignent les nœuds axillaires. Un faisceau latéral suit la veine céphalique vers les régions deltopectorale et sus-claviculaire. Cette voie peut contourner l’aisselle, ce qui compte beaucoup après un curage.
Au membre inférieur, le faisceau principal longe la grande veine saphène jusqu’aux nœuds inguinaux superficiels. Un second faisceau chemine avec la petite saphène vers le creux poplité.
Quand un relais ganglionnaire manque, la lymphe doit franchir les lignes de partage. Le praticien sollicite alors les anastomoses axillo-axillaires, antérieure et postérieure, puis les anastomoses axillo-inguinales du côté atteint. Ces voies de dérivation se préparent en premier, avant tout travail sur l’œdème.
L’imagerie a nuancé ce schéma théorique. La lymphofluoroscopie au vert d’indocyanine révèle des trajets remaniés propres à chaque patient et des zones de reflux dermique. Ferrandez et ses coauteurs recommandent d’orienter les manœuvres selon ces trajets réels.
Pression, rythme et sens des manœuvres selon Leduc et Vodder
Emil Vodder a mis au point sa méthode en 1932. Elle combine des cercles fixes, des pompages et des mouvements rotatifs, répétés sur place. La main entraîne la peau sans glisser, puis relâche pour laisser les vaisseaux se remplir.
Albert Leduc a formalisé en 1983 une approche fondée sur l’alternance appel-résorption. Les manœuvres d’appel entretiennent la contraction des collecteurs situés en amont. Les manœuvres de résorption agissent sur l’œdème lui-même. Leduc les combinait volontiers à la pressothérapie.
Quelle que soit l’école, la séquence suit une même logique :
- stimuler d’abord les nœuds proximaux et les voies de dérivation
- progresser du proximal vers le distal, segment par segment, jusqu’à la zone gonflée
- consacrer l’essentiel du temps au drainage de l’œdème
- remonter vers la racine du membre, puis finir par une stimulation ganglionnaire
La pression enseignée est légère, souvent située entre 30 et 40 mmHg. Les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) proposent un repère plus parlant : une pression minimale mais suffisante pour déplacer la peau sur les plans profonds.
Cette valeur n’a rien d’absolu. Sur un œdème mou qui prend le godet, la main appuie peu. Sur une zone indurée ou fibreuse, Ferrandez et ses coauteurs conseillent de l’adapter à la consistance des tissus, quitte à appuyer nettement plus.
Le rythme pèse autant que la force. Chaque manœuvre est lente et suivie d’un temps de relâchement qui laisse le lymphangion se remplir. Les travaux de Belgrado en lymphofluoroscopie ont abouti à la méthode « fill and flush ». Elle enchaîne quatre gestes de remplissage, puis deux gestes de chasse le long des collecteurs.
Trier les indications qui justifient réellement une séance
Une ordonnance de kiné drainage lymphatique ne dit rien du niveau de preuve, qui varie fortement selon la pathologie. Les indications les plus solides concernent le lymphœdème, dans le cadre d’une thérapie décongestive. Ailleurs, le bénéfice se démontre patient par patient.
Certains œdèmes ne répondent pas au drainage, quel que soit le nombre de séances. Les HUG les classent parmi les non-indications :
- les œdèmes par hypoprotéinémie, d’origine rénale, hépatique ou nutritionnelle
- les œdèmes d’origine médicamenteuse, liés à une modification de la perméabilité capillaire
Le lipœdème et sa prise en charge kinésithérapique imposent un diagnostic différentiel rigoureux. Selon l’ISL, cette accumulation anormale de graisse n’est pas une maladie lymphatique à ses débuts. Aux stades avancés, un lymphœdème peut s’y ajouter et rendre alors utiles les techniques décongestives.
Lymphœdème secondaire après curage ganglionnaire
Le lymphœdème secondaire du membre supérieur, fréquent en kinésithérapie après cancer du sein, est la situation la mieux documentée. Plus d’une patiente sur cinq suivie pour un cancer du sein en développe un, selon la revue Cochrane de 2015. Chez la femme opérée, le lymphœdème persiste au-delà de deux mois et demi dans 10 % des cas, selon la HAS.
L’ISL décrit quatre stades cliniques successifs :
- stade 0 : transport lymphatique altéré sans gonflement visible
- stade I : œdème riche en protéines qui régresse à la surélévation
- stade II : gonflement permanent, avec un godet présent puis masqué par la fibrose
- stade III : éléphantiasis lymphostatique avec troubles trophiques cutanés
À l’intérieur de chaque stade, la gravité se lit sur l’excès de volume du membre. On parle d’excès minime entre 5 et 20 %, modéré entre 20 et 40 %, sévère au-delà de 40 %. Ce chiffre initial devient la référence de tout le suivi.
En France, un acte NGAP réunit drainage, bandage et rééducation de l’épaule en phase intensive après cancer du sein. Ses critères d’indication sont cumulatifs :
- une différence de périmètre supérieure à 2 cm à au moins un niveau du membre
- une asymétrie des amplitudes passives entre les deux épaules
- l’adhésion du patient à tout le traitement, bandages compris
- un retentissement fonctionnel important sur l’autonomie
Le drainage n’est pas le principal moteur de la réduction. Les méta-analyses reprises par l’ISL lui accordent peu d’effet additionnel sur le volume quand compression et exercice sont déjà en place. Il diminue en revanche la douleur, la tension et la dureté des tissus. Il conserve aussi un intérêt sur le sein et la paroi thoracique, difficiles à comprimer.
Œdèmes post-opératoires et post-traumatiques
Après une chirurgie ou un traumatisme, l’œdème freine la mobilité et entretient la douleur. On le retrouve aussi bien dans la rééducation de l’épaule opérée que dans les traumatismes de la cheville. Le drainage y est très répandu, mais les essais restent peu concluants sur le volume.
Après prothèse totale de genou, l’essai d’Ebert (2013, 43 patients) ne montre aucune différence sur le gonflement, mais un gain d’environ 10° de flexion active. Celui de Pichonnaz (2016, 60 patients) ne trouve pas d’effet sur l’œdème. Il note seulement une douleur plus faible juste après les séances.
En pratique, ces résultats plaident pour une indication ciblée et courte. Le drainage se justifie quand l’œdème bloque la progression des amplitudes ou de la marche, par exemple lors d’une rééducation après rupture du LCA. Un périmètre relevé avant et après chaque série tranche rapidement la question.
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