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Un patient consulte pour une douleur de mâchoire. Faut-il traiter les cervicales ? Une méta-analyse récente apporte des éléments concrets pour guider la décision clinique : la thérapie manuelle appliquée au rachis cervical réduit la douleur orofaciale et améliore le seuil de douleur à la pression chez les patients présentant des troubles temporo-mandibulaires. Et l'approche combinée cervico-craniomandibulaire semble encore plus efficace.
Comment le rachis cervical influence les muscles masticateurs
La relation entre le rachis cervical et l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) n'est pas anecdotique : elle repose sur une architecture neuroanatomique précise. Le complexe trigéminocervical constitue la clé de voûte de cette interaction.
Ce complexe correspond à une zone de convergence entre les afférences du nerf trijumeau (qui innerve les structures orofaciales, y compris l'ATM et les muscles masticateurs) et les afférences des nerfs cervicaux supérieurs (C1-C3). Cette convergence permet une référence bidirectionnelle des sensations douloureuses entre le cou et les territoires craniofaciaux. En d'autres termes, une dysfonction cervicale peut sensibiliser les muscles masticateurs, et inversement.
Ce mécanisme explique un constat clinique fréquent : environ deux tiers des patients présentant des troubles temporo-mandibulaires (TTM) souffrent également de céphalées, et 85 % présentent une dysfonction cervicale concomitante. Ces chiffres ne sont pas le fruit du hasard. Ils reflètent une réalité neurophysiologique que la prise en charge kinésithérapique peut exploiter.
Pour approfondir les bases neurodynamiques de cette interaction, la formation Neurodynamique et neuropathies de compression de Skeals offre un cadre mécanistique utile, même hors contexte strict de neuropathie périphérique.
Ce que la thérapie manuelle cervicale apporte aux patients avec TTM
La méta-analyse de La Touche et al. (2020), publiée dans Pain Medicine, est actuellement la revue systématique la plus complète sur ce sujet. Elle inclut des études contrôlées randomisées évaluant l'effet de la thérapie manuelle et des exercices thérapeutiques appliqués à la région cervicale chez des patients diagnostiqués avec des TTM.
Les résultats sur la thérapie cervicale seule montrent des effets cliniquement significatifs sur plusieurs paramètres :
- Réduction significative de la douleur orofaciale
- Augmentation des seuils de douleur à la pression (PPT), en particulier sur le masséter (effet important) et le temporal (effet modéré)
- Preuves modérées que la thérapie cervicale est plus efficace qu'un placebo ou une intervention minimale
Ces résultats sont cohérents avec le modèle neurophysiologique décrit plus haut : en agissant sur les segments cervicaux supérieurs, la thérapie manuelle module les afférences convergentes du complexe trigéminocervical et réduit ainsi la sensibilité des muscles masticateurs.
Une précision importante : les effets sont particulièrement documentés chez les femmes, population majoritairement touchée par les TTM. Ce biais de genre, fréquent dans les études sur les douleurs orofaciales, doit être gardé en tête lors de l'interprétation des résultats.
| Paramètre évalué | Effet observé | Taille d'effet | Niveau de preuve (GRADE) |
|---|---|---|---|
| Douleur orofaciale (EVA) | Réduction significative | Important | Modéré |
| PPT masséter | Augmentation significative | Important | Modéré |
| PPT temporal | Augmentation significative | Modéré | Faible |
| Ouverture buccale sans douleur (MMO) | Amélioration (approche combinée) | Modéré | Faible |
| Céphalées associées | Réduction (approche combinée) | Modéré à important | Faible |
Sources : [1] La Touche R, et al. Pain Medicine, 2020. doi:10.1093/pm/pnaa021 · [2] Cuenca-Martínez F, et al. J Clin Med, 2020. doi:10.3390/jcm9092806
La prise en charge des cervicalgies est une compétence centrale pour traiter les TTM. Skeals propose une formation dédiée, avec des outils directement transposables en cabinet.
Découvrir la formation CervicalgiesL'approche combinée cervico-craniomandibulaire : quand aller plus loin
Si la thérapie cervicale seule produit déjà des effets mesurables, la méta-analyse de La Touche et al. montre que l'approche cervico-craniomandibulaire combinée améliore davantage deux paramètres clés : la douleur à court terme et l'ouverture buccale maximale sans douleur (MMO).
Le niveau de preuve reste faible selon la méthode GRADE, mais l'effet clinique observé est suffisamment cohérent pour orienter la pratique. Les patients qui semblent le plus bénéficier de cette approche combinée sont ceux présentant :
- Des TTM associés à des céphalées
- Des dysfonctions cervicales concomitantes documentées
Une étude contrôlée randomisée de Choi et al. a documenté que l'intégration des traitements de l'ATM aux interventions pour les céphalées de tension chroniques produit des réductions plus importantes de la douleur et de l'incapacité cervicale, comparé au traitement du rachis cervical seul. Ce résultat renforce l'idée que le traitement doit suivre la direction de la convergence neurologique : agir sur les deux portes d'entrée en même temps.
Par ailleurs, la revue de Cuenca-Martínez et al. (2020) publiée dans le Journal of Clinical Medicine documente que les patients avec TTM présentent des caractéristiques craniocervicales et cervicales spécifiques à l'examen clinique : posture de la tête en avant, limitation de mobilité cervicale, sensibilisation des muscles sous-occipitaux. Ces signes objectifs constituent des cibles thérapeutiques à part entière, au-delà de la simple plainte mandibulaire.
Sur le plan des modalités, la réadaptation oro-maxillo-faciale et cervicale incluant la libération myofasciale et les exercices contrôlés est l'approche recommandée. Les études montrent également que la thérapie manuelle amplifie les effets des exercices de rétraction cervicale, ce qui plaide pour une combinaison systématique des deux outils dans le plan de soin.
Les kinésithérapeutes formés à la prise en charge des cervicalgies disposent des outils manuels et des protocoles d'exercices nécessaires pour structurer cette approche combinée.
Ce que ça change concrètement dans votre bilan et votre traitement
La principale implication clinique de ces données est simple : lorsqu'un patient consulte pour des TTM, l'évaluation ne peut pas se limiter à l'ATM. Le rachis cervical doit être systématiquement exploré, même en l'absence de plainte cervicale exprimée.
Plusieurs éléments méritent une attention particulière lors du bilan :
- La mobilité des segments cervicaux supérieurs (C0-C1-C2), dont la restriction est fréquemment associée aux TTM et aux céphalées
- La sensibilité des muscles sous-occipitaux et des points gâchettes cervicaux
- La posture globale de la tête et du rachis cervical (posture antérieure de la tête)
- La présence et la fréquence de céphalées associées, qui orientent vers une approche combinée
Sur le plan du traitement, les données disponibles orientent vers une progression logique : commencer par la thérapie manuelle cervicale (mobilisation, manipulation ou techniques myofasciales selon le profil clinique), puis intégrer les exercices thérapeutiques (rétraction cervicale, travail des stabilisateurs profonds), et étendre la prise en charge à la région craniomandibulaire si les signes locaux le justifient.
✅ À faire
- Évaluer systématiquement le rachis cervical chez tout patient TTM, même sans plainte cervicale exprimée
- Explorer la mobilité des segments C0-C2 et la sensibilité des muscles sous-occipitaux
- Intégrer la thérapie manuelle cervicale au plan de soin, y compris lorsque la plainte principale est mandibulaire
- Combiner thérapie manuelle et exercices thérapeutiques (la combinaison est plus efficace que chaque outil seul)
- Élargir la prise en charge à la région craniomandibulaire en cas de céphalées associées ou de dysfonction cervicale documentée
- Tenir compte du profil de genre dans l'interprétation des résultats (effets surtout documentés chez les femmes)
❌ À éviter
- Limiter le bilan à l'ATM sans explorer le rachis cervical
- Traiter la douleur mandibulaire de façon isolée sans rechercher une dysfonction cervicale concomitante
- Conclure à l'absence de lien cervicomandibulaire sur la seule absence de douleur cervicale déclarée
- Omettre les exercices thérapeutiques cervicaux, dont l'association à la thérapie manuelle amplifie les résultats
À retenir
- La thérapie manuelle cervicale réduit la douleur orofaciale et augmente les seuils de douleur à la pression (masséter et temporal) chez les patients avec TTM.
- Le mécanisme repose sur la convergence neuroanatomique du complexe trigéminocervical, qui permet une modulation bidirectionnelle entre rachis cervical et ATM.
- L'approche cervico-craniomandibulaire combinée améliore davantage la douleur à court terme et l'ouverture buccale que la thérapie cervicale seule, surtout en cas de céphalées ou de dysfonction cervicale associées.
- 85 % des patients avec TTM présentent une dysfonction cervicale concomitante : l'évaluation cervicale systématique n'est pas optionnelle.
- La combinaison thérapie manuelle + exercices thérapeutiques est plus efficace que chaque modalité utilisée isolément.
Structurer une prise en charge cervicale rigoureuse, avec les bons outils manuels et les protocoles d'exercices validés par la littérature : c'est l'objet de la formation Skeals dédiée aux cervicalgies.
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Bibliographie
- La Touche R, García-Sánchez M, García-Sánchez B, et al. Effect of Manual Therapy and Therapeutic Exercise Applied to the Cervical Region on Pain and Pressure Pain Sensitivity in Patients with Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Medicine. 2020;21(10):2373-2384.
- Cuenca-Martínez F, Herranz-Gómez A, Madroñero-Miguel B, et al. Craniocervical and Cervical Spine Features of Patients with Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Journal of Clinical Medicine. 2020;9(9):2806.
